Aanmeld formulier voor uw huisdier
Gegevens van de Gast
Soort Huisdier:
Hond
Kat
Ander huisdier
Naam:
Ras:
Geslacht:
Mannelijk
Vrouwelijk
Geb. Datum:
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
januari
februari
maart
april
mei
juni
juli
augustus
september
oktober
november
december
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
Chip/Tatoeage-nr.:
Gecastreerd
Gesteriliseerd
Geen
Let op! Katers horen gecastreerd te zijn!!!
Heeft de gast geldige inentingen?
Ja
Nee
Verplicht is: dat met het huisdier het entingsboekje wordt meegebracht!
Laatste loopsheid/krolsheid:
Kan uw huisdier sociaal met andere soortgenoten spelen?
Ja
Nee
Evt. Opmerkingen:
Zijn er bijzonderheden waar wij rekening mee moeten houden?
Gegevens van het Baasje
Naam:
Straat+nummer:
Postcode+Woonplaats:
Telefoon:
Evt. GSM:
E-mail adres:
Contactpersoon bij eventuele problemen
Naam:
Telefoonnr.:
In geval van ziekte van uw huisdier zal deze behandeld worden door Dierenkliniek De Kempen, wenst u een behandeling door uw eigen dierenarts dan onderstaande invullen.
Dierenarts:
Telefoonnr.:
(In beide gevallen zijn de dierenartskosten voor rekening van de eigenaar van het dier.)
Aankomst
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
januari
februari
maart
april
mei
juni
juli
augustus
september
oktober
november
december
2010
2011
2012
2013
2014
Tijd:
10:00u en 11:30u
18:00u en 19:00u
Vertrek
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
januari
februari
maart
april
mei
juni
juli
augustus
september
oktober
november
december
2010
2011
2012
2013
2014
Tijd:
10:00u en 11:30u
18:00u en 19:00u
Wij zijn zon- en feestdagen gesloten voor halen en brengen van Uw huisdieren.
Dierenpension "de Kwispelhoeve" kan geen enkele aansprakelijkheid van de door u of uw huisdier veroorzaakte of aan uw huisdier toegebrachte schade aanvaarden.
Op deze en alle latere reserveringen zijn onze algemene voorwaarden van toepassing.
Klik hier voor onze algemene voorwaarden.
Heeft u onze algemene voorwaarden gelezen?
Ja
Datum:
